| 受講者お名前* |
(例：山田太郎）※受講されるお子さんのお名前。 |
| 受講者フリガナ* |
(例：ヤマダタロウ） |
| 保護者お名前* |
(例：山田一郎） |
| お子様の学年* |
※2013年4月からの学年を選択してください。 |
| 郵便番号* |
7桁でご記入ください（半角） 例：123-4567 |
| ご住所* |
※マンション名・部屋番号・○○様方など省略せずにご入力ください |
| 電話番号* |
（半角数字） 例：012-345-6789 |
| メールアドレス* |
（半角英数） 例：123@maik.com
※内容確認や配送時期などの重要なご連絡は、
全てこちらにお送りしますので、お間違いのないようご入力ください。
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いずれかを
選択してください* |
スタートコース 10,500円（税込）
ステップコース 21,000円（税込）
総合マスターコース 31,500円（税込）
※総合マスターコースは、スタートコース＆ステップコースをまとめて受講するものです。
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| お支払方法* |
代金引換 クレジットカード 銀行振込（前払い）
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■代引手数料は無料です。
■PayPalまたは以下のクレジットカードが使えます。
※お申込み手続き終了後、カード決済画面にてお手続きをお願いします。
■銀行振込の場合、振込手数料はお客さま負担となります。
※指定銀行はジャパンネット銀行となります。
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